Prénom du patient
Nom de famille
Date de naissance du patient
Téléphone du patient
RÉFÉRENT
Maxillaire completMandibule complèteDent(s) extraite(s)Dent(s) à extraire
Je vous réfère ce patient pour :
Phase chirurgical seulement (je veux faire la partie restaurative/prothétique)Phase chirurgical et prothétiqueScan seulement
Ce patient est référé à :
Dr François BourdeauDre Annabelle BourdeauLe premier disponible
Imageries à fournir au besoin :
Commentaires
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